登録フォーム

こころの家族 E-news 配信登録フォーム(団体・法人用)

以下のフォームに必要事項を入力してください。
 (必須)は入力必須項目です。
メールアドレス  (必須)
団体・法人名  (必須)
所属団体や住所等に変更がある場合は、該当欄をご訂正ください。
団体・法人名(フリガナ)  (必須)
担当者様お名前
担当者様お名前(フリガナ)
役職名
郵便番号  (必須)
半角数字とハイフンで入力してください。
都道府県  (必須)
住所  (必須)
マンションなど建物名までご入力ください。
番地・建物名  (必須)
電話番号  (必須)
数字とハイフンのみ(すべて半角)で入力してください。
FAX番号
数字とハイフンのみ(すべて半角)で入力してください。
会報「こころの家族」の購読状況  (必須)
会報「こころの家族」購読中の方へ
未購読の方は恐れ入りますが、「購読中止」を選択してください。
希望する「故郷の家」情報
施設ごとの情報を発信します。
ご意見・ご要望をお聞かせください。  (必須)