E-news購読申込みフォーム

こころの家族 E-news 購読申込みフォーム

E-newsの購読申込み、有難うございます。
必要事項を入力し、寄付種類欄の寄付以外の用件にチェックしてください。
自動で配信登録されます。E-newsは、会報発行月(隔月発行)に配信されます。
 *は入力必須項目です。
E-news購読申請(無料)  *
送信するとE-news購読LISTに自動登録され配信開始。
メールアドレス  *
お名前  *
全角文字で入力。団体・法人の場合は、担当者または代表者を入力。
お名前(フリガナ)  *
全角カタカナで入力。
性別
無回答
団体・法人名
団体・法人で申込の場合は入力。
団体・法人名(フリガナ)
全角カタカナで入力。
部署・役職名
部署、役職名を入力。
郵便番号  *
半角数字とハイフンで入力。
都道府県  *
住所  *
建物、部屋番号まで入力。団体・法人の場合は、団体・法人の住所を入力。
電話番号  *
半角数字とハイフンのみで入力。携帯番号可能。
FAX番号
半角数字とハイフンのみで入力。
ご用件(ご意見・連絡)
寄付や寄贈、ボランティア、見学、購入、行事への参加、求職、問合せ、ご意見、連絡事項などを入力。また見学やボランティア、面接などの第2,3希望日や購入希望の図書、DVDの購入数などを入力。
寄付種類  *
寄付の種類を選択。その他は内容をご用件欄に入力。寄付以外の時は、寄付以外の用件をチェック。
定期(毎月) 一時(今回のみ) その他の寄付 寄付以外の用件
寄付口数
寄付口数を選択。その他の口数はご用件欄に口数を入力。1口 1,000円
10 20  50  100
その他
寄付金額
半角数字で入力。定期寄付は、1回あたりの金額を入力。
送金方法
送金方法を選択。現在、クレジットは未対応。その他はご用件欄に内容を入力。
郵便振替 銀行送金 書留郵便 持参
その他
予定日(希望日)
送金(見学・面接)、寄贈品送付などの予定(希望)日を入力。第2,3候補日はご用件欄に入力。
次へをクリックすると入力内容の確認画面になります。
同じ様件でメールアドレスがすでに登録されている場合は、
以前、受付完了時にお送りした入力内容の確認変更アドレスから
入力内容の変更で新規申込もできます。
フォームに入力された情報は、ページが更新されると消えます。